Está previsto para o próximo dia 1º de abril a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998. A Resolução Normativa nº 465/2021, que insere 69 novas coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos como exames, terapias e cirurgias, além de outras alterações que visam a ampliação e qualificação da assistência aos beneficiários foi aprovada no último dia 24 de fevereiro, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Mas afinal, o que é o Rol de coberturas e como o segurado deve proceder caso o plano de saúde negue o pagamento de um procedimento solicitado pelo médico assistente alegando a ausência do mesmo no Rol de cobertura? Segundo a ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores. Ainda de acordo com a Agência, o rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à lei, devendo-se, também, observar a segmentação contratada pelo consumidor (ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência). A atualização é bianual.
A grande surpresa da decisão tomada pela Diretoria Colegiada no dia 24, foi, porém, o anúncio de um novo entendimento, de que o Rol, até então considerado de cobertura mínima obrigatória, passa a ser de cobertura taxativa e exaustiva. Isso significa que os planos de saúde terão obrigação de cobrir, apenas e nada mais, os exames, procedimentos e medicamentos previstos na lista. Porém, esse novo posicionamento não tem valor legal, afirmam especialistas em Direito.
De acordo com a advogada Jéssica Oliveira, do escritório Oliveira & Vieira Advogados, a taxatividade ou não do rol de procedimentos da ANS é uma das matérias que mais leva litígios ao judiciário brasileiro, tendo as decisões que abordam a exclusão de coberturas ou negativas de tratamentos liderado os julgamentos. Segundo ela, o tema ainda é controverso no próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ), onde ocorrerá o julgamento – ainda sem previsão – de uma ação sobre a tese.
“No entanto, a ANS se antecipou ao julgamento da ação e editou a Resolução Normativa n.º 465, prevista para entrar em vigor dia 1º de abril, onde em seu artigo 2º considera como taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto na Resolução e seus anexos, divergindo, assim, da RN anterior que caracteriza o rol como uma lista de procedimentos de cobertura mínima e exemplificativa”, explica Jéssica. Ainda segundo a advogada, que é especialista em Direito do Consumidor, apesar de a Resolução em comento acrescentar coberturas com o intuito de evitar ambiguidades e aumentar a segurança jurídica, se faz necessário considerar que a incorporação de novas tecnologias e eventos em saúde não acompanha o rol de procedimentos definido pela ANS – atualizado apenas a cada 02 anos, e pautado em premissas econômicas que resultam em uma defasagem ainda maior a cada dia.
No entendimento da advogada, o ponto fundamental do erro praticado pela ANS é o fato de que a sua competência é para fixar o rol de procedimentos e não para delimitar se sua natureza é taxativa ou exemplificativa, o que, para ela, extrapola a legislação federal. Ela explica que, de acordo com o entendimento consolidado entre os juristas, em se tratando de hierarquia de normas, nenhum regulamento pode ultrapassar os limites da lei, assim, houve clara extrapolação de competência por parte da ANS, o que sem dúvida vai ocasionar uma enxurrada de demandas, que irão desembocar no Judiciário.
“Taxar essa segmentação incentivará ainda mais os litígios entre consumidores e operadoras de planos de saúde. Haja vista que a depender da urgência do procedimento x negativa da operadora, é possível ao beneficiário obter indenização por danos morais. Lembrando que a operadora que se negar a cobrir determinado procedimento deverá fazer essa comunicação por escrito, sempre que solicitado”, destaca a advogada. Deste modo, orienta que em caso de negativa de procedimento, é recomendado que o beneficiário faça o registro na ANS e Procon, principalmente em situações que não exijam urgência, além de obter a negativa do convênio por escrito, os relatórios médicos, exames, laudos, e procurar um advogado especializado de sua confiança para ingressar com uma ação judicial.
