O exame de Papanicolaou, realizado preventivamente pelas mulheres na consulta ginecológica, foi substituído agora pelo teste de HPV (Papiloma Vírus Humano) na rede pública de saúde de Indaiatuba, interior de São Paulo, e poderá se tornar um modelo de sucesso a outros municípios brasileiros.
A tarefa da substituição faz parte do Programa de Rastreamento do Câncer de Colo de Útero, batizado como Preventivo, uma iniciativa pioneira no país encabeçada pelo Hospital da Mulher da Unicamp (Caism) e coordenada pelo diretor da Faculdade de Ciências Médicas (FCM), Luiz Carlos Zeferino, e pelo diretor da Divisão de Oncologia do Hospital da Mulher – Caism, Júlio César Teixeira.
Já não existe mais teste de Papanicolaou nos centros de saúde de Indaiatuba desde o ano passado. Até alguns médicos de clínicas privadas adotaram como rotina o uso do teste do HPV, isso porque o câncer de colo do útero é transmitido sexualmente pelo papiloma vírus.
Com a mudança do exame, a coleta – que ocorria a cada três anos – será feita a cada cinco anos, nos casos de resultado negativo para esse vírus. Se o teste for positivo, serão solicitados exames complementares, e o seguimento da paciente será efetuado com intervalos menores até resolução clínica.
Um dos gargalos na oferta do teste de Papanicolaou é o excesso de uso por algumas mulheres, que o realizam com maior frequência do que seria necessário. Além disso, dois terços dos testes de Papanicolaou do Sistema Único de Saúde (SUS) acontecem fora da idade recomendada (abaixo dos 25 anos), onde a incidência desse câncer é rara. Por outro lado, apenas 15% a 30% das mulheres entre 25 e 64 anos realizam o Papanicolaou.
O município fazia 10 mil testes de Papanicolaou por ano, sendo que 16% das mulheres faziam o teste abaixo dos 25 anos. “Em um ano do programa do HPV foram feitos 7.400 testes e, os que eram efetuados fora da faixa etária, caíram de 16% dos casos para 0,8%”, revela Teixeira. A expectativa com o teste de HPV é de que, ao final de cinco anos, tempo de duração do programa, sejam atingidas entre 25 e 30 mil coletas, que equivalem a uma cobertura de 80% das mulheres que fazem acompanhamento ginecológico com idade entre 25 e 64 anos. Indaiatuba tem uma população de pouco mais de 240 mil habitantes.
Na nova sistemática, a coleta do material continuará sendo feita como no Papanicolaou (também chamado de citologia oncótica), obtendo-se conteúdo do colo uterino. Só que, ao invés de o conteúdo ir para a lâmina, será acrescentado a um líquido capaz de disponibilizar DNA para detectar diferentes tipos de HPV no colo do útero. Hoje, o teste do HPV é processado de modo automatizado no Caism em equipamento único no Estado de São Paulo: o Cobas 480.
O diferencial entre os dois exames é que o Papanicolaou demorava pelo menos dois meses para ter seu resultado retornado à mulher. Já o teste de HPV é entregue à paciente entre 7 e 14 dias. Enquanto o teste de Papanicolaou detecta as lesões no colo uterino, o teste de HPV identifica a presença do vírus, antes de ocorrer uma lesão significativa. Segundo Teixeira, pesquisas indicam que o teste de HPV é mais eficaz do que o de Papanicolaou e isso já se comprova nos EUA e Europa, de onde partem essa iniciativa. No Brasil, ele era feito apenas em clínicas privadas.
Câncer
Zeferino menciona que procurou se inteirar, na Região Metropolitana de Campinas, que cidade reuniria as melhores condições para implantar um programa de controle de rastreamento. Indaiatuba se destacou como o melhor sistema de informações do Estado de São Paulo, ferramenta fundamental para organizar a saúde do município. Junto com o desafio de fazer esta organização, outro desafio será demonstrar a relação custo/benefício do novo método no SUS. A ideia é evitar o exame fora da idade e do intervalo estipulado. Zeferino refere que no Brasil, a cada 90 minutos, uma mulher morre com essa patologia. “Se detectamos lesões precursoras e HPV, ao acompanhar essas mulheres, será possível prevenir esse câncer”, sublinha.
Em países como o Reino Unido e o norte da Europa, a prevenção do câncer do colo do útero conseguiu reduzir o câncer com melhor controle do sistema de informação, de forma que, se as mulheres não forem à consulta, recebem uma carta para visitarem o médico. Se o resultado der alterado, elas também são informadas rapidamente. De acordo com o diretor da FCM, quase todas as pessoas terão contato com tal vírus em algum momento da vida. A boa notícia é que a quase totalidade das pessoas o elimina em até 24 meses. Em algumas, ele continua ativo por mais de 10 anos, favorecendo o aparecimento de lesões pré-câncer e câncer.
“O Papanicolaou foi importante até aqui, para detectar as células sugestivas de lesão pré-câncer”, comenta Teixeira. Como essas lesões demoram a se desenvolver, uma possível falha do Papanicolaou acaba sendo corrigida com a repetição do exame. A citologia é coletada duas vezes anuais e depois a cada três anos na rede pública. No teste de HPV, a falha é menor porque o exame é processado por máquinas e tem como alvo a detecção de DNA viral.
Zeferino, porém, realça que o teste de HPV ainda é mais caro que o de Papanicolaou, “contudo, quando for executado com intervalo maior e com o mesmo número de testes, acabará tendo um custo mais efetivo e, quiçá, até menor num horizonte de longo prazo.”
Outro benefício é a simplificação do processo. Quando o Papanicolaou era coletado nas Unidades Básicas de Saúde, o médico e o enfermeiro preenchiam sete documentos. Agora, preenchem uma requisição em uma plataforma web, imprimem uma etiqueta de identificação do teste e encaminham o material para o Caism. O laudo com o resultado é digital e sai do equipamento e vai para o prontuário da paciente. Praticamente não há mais papéis e há um sistema de comunicação entre Indaiatuba e Caism importante para organizar o programa, coordenar a correta realização dos testes e monitorar as mulheres com testes alterados.
Zeferino ainda expõe que esse trabalho tem quatro perspectivas: a dos pesquisadores, das mulheres, dos gestores e dos profissionais que prestarão o atendimento. “O município deverá avançar no sistema de informação, efetuando uma busca ativa das mulheres. Quem faz isso é a equipe do Programa de Saúde da Família, e os exames alterados são monitorados pelos agentes comunitários. Logo, essas mulheres deixarão de ser anônimas para o sistema.”
Vacina
Além das vantagens técnicas do novo teste, hoje tem a vacina contra o HPV. Ela é ofertada a jovens de 9 a 14 anos, graças ao Programa Nacional de Imunização. O adolescente pode ficar imunizado pelo resto da vida, após tomar duas doses, que previne contra o HPV 16 e o 18, dois vírus que causam 70% dos cânceres. Outros 12 vírus respondem por 30%. Indaiatuba tinha uma baixa cobertura de vacinação. Os coordenadores do programa da Unicamp observaram que as crianças de 9 e 10 anos (83%) estavam matriculadas em escolas municipais. Então passaram a desenvolver vacinação nas escolas. Conseguiram autorização do Programa Nacional de Imunização para igualar a idade dos meninos e das meninas. Essa alteração aconteceria apenas em 2020.
As crianças do sexo masculino também podem ser acometidas pelo HPV, provocando câncer de pênis e no canal anal. Há ainda cânceres menos comuns como o de boca e orofaringe, que podem ter outras causas, mas algumas são por HPV. Esses outros órgãos, com a vacina, também acabam ficando protegidos.
As ações de rastreamento preventivo e vacinação contra HPV são consideradas de alto impacto na saúde da população, e Indaiatuba será uma das primeiras a erradicar as doenças causadas pelo HPV. Quem está tomando a vacina, daqui a dez anos, terá menos ocorrências e menos alterações pelo HPV, acentua Zeferino, fazendo com que os melhores testes preventivos sejam os de DNA. Adicionalmente, o programa de Indaiatuba deverá gerar informações para auxiliar gestores na tomada de decisões e atualização de seus programas de prevenção. Países semelhantes ao Brasil também irão se beneficiar desse tipo de informação.
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